Valutazione e trattamento del paziente con crisi allergica o shock anafilattico
Per quanto riguarda la valutazione è fondamentale guardare attentamente il paziente e, attraverso quello che viene definito quick look (tecnicamente, occhiata rapida), eseguire una prima valutazione che dia una stima sommaria della sua condizione. Se il paziente viene nella nostra postazione, parla chiaramente e spiega cos’è successo sicuramente non ha alterazioni della coscienza, né del respiro, né del circolo. Mettiamolo seduto, chiediamo se è allergico all’insetto da cui è stato punto, valutiamo, questa volta più approfonditamente, il respiro e la funzione cardiocircolatoria come vedremo di seguito.
In caso veniamo chiamati per intervenire su un paziente che troviamo incosciente, attiviamoci immediatamente mettendo in atto il protocollo Bls-D. Se il paziente presenta attività respiratoria, posizioniamolo in posizione laterale di sicurezza avendo cura di rivalutarlo frequentemente in attesa dell’arrivo dei soccorsi. Prestare molta attenzione alla funzionalità respiratoria (segni e sintomi descritti nel prossimo paragrafo) per riconoscere precocemente segni d’allarme.
Monitoriamo la zona in cui è stato punto per rilevare tutti i segni di cui si è parlato prima (gonfiore e rossore) per valutare dimensioni e ampliamento della lesione, coprendola con ghiaccio per causare una vaso costrizione che ridurrà l’assorbimento e lo svilupparsi dell’edema.
In caso di arresto cardiocircolatorio, durante lo svolgimento delle manovre del protocollo Bls-D, cerchiamo sapere se il paziente era allergico all’insetto da cui è stato punto e se è dotato di auto iniettore di adrenalina o antistaminico. In questo caso, procedere con l’iniezione.
Se il paziente si presenta in stato confusionale, lamenta capogiri e/o tende ad assopirsi,posizionatelo supino con l’intero torace leggermente sollevato per favorire la funzionalità respiratoria, cercando un compromesso tra sensazione di vertigine e, se presente, difficoltà respiratoria. Procedere al monitoraggio della cute e alla rivalutazione come sopra. In alcuni casi la perdita di coscienza o un episodio convulsivo possono essere il primo segno dell’anafilassi.
Anche il vomito/nausea possono essere segni predittivi e in questi casi è fondamentale garantire la pervietà delle vie aeree superiori. Se il paziente lamenta stanchezza o perde coscienza MAI somministrargli cibo o liquidi (la famigerata acqua+zucchero) per bocca in quanto oltre a non servire assolutamente a nulla in questo contesto, potrebbe causare vomito o nausea.
L’ostruzione delle vie aeree si manifesta con abbassamento della voce, disfonia, difficoltà ad inghiottire e, nello specifico, l’interessamento della parte inferiore delle vie aeree è testimoniato da “asma” e sensazione di “oppressione toracica”. Spesso viene segnalato prurito nasale, oculare o a livello del palato. I segni di ostruzione parziale delle vie aeree possono essere udibili anche senza apparecchiature specifiche in quanto si manifestano come rantoli e/o sibili sia in aspirazione che in espirazione. Valutare anche lo sforzo che il nostro paziente compie durante le fasi di respirazione, testimoniato dall’abbassamento della cute in regione sopra-clavicolare (per essere pratici, se provate ad aspirare aria da una bottiglia di plastica con la bocca, la plastica si deforma verso l’interno per tornare in posizione quando soffiate giusto?ecco l’effetto è proprio quello!), il tendersi della pelle del collo e dalla posizione obbligata seduta, definita a tripode (schiena inclinata in avanti e mani appoggiate sulle ginocchia).
Quest’ultima posizione è la migliore in cui posizionare il paziente cosciente in caso presenti difficoltà respiratoria.
Nell’eventualità che il paziente sappia di essere allergico e sia stato riconosciuto l’insetto, oppure in caso di paziente affetto da patologie bronchiali quali asma, consentirgli l’auto-somministrazione di broncodilatatori per via inalatoria (Ventolin o simili) se li ha con sé. In caso sia dotato di auto-iniettore di adrenalina o altri antistaminici e siano presenti segni-sintomi predittivi di un collasso cardiocircolatorio (vedi di seguito) procedere con la somministrazione.
Vie aeree e respiro valutati e trattati, passiamo a valutare la funzionalità cardiocircolatoria. Anche in questo caso il quick look può aiutarci, infatti i primi segni di difficoltà cardiocircolatoria sono pallore, sudorazione algida e profusa, tachicardia (solitamente sopra i 100/120 battiti al minuto, se possibile chiedere al paziente la frequenza abituale).
Per la valutazione della frequenza è sufficiente il monitoraggio dei polsi periferici radiali (il polso vero e proprio): è possibile infatti valutare qualitativamente la potenza del battito in questa sede, indicata da pulsazioni piene o deboli. Inoltre, l’assenza di polso periferico radiale corrisponde a una pressione sistolica (massima) minore di 70mmhg, da considerarsi critica. Attenzione però: il valore pressorio non deve essere l’unico di riferimento per determinare un rischio di collasso cardiocircolatorio. Questo valore infatti è un indicatore tardivo di cedimento del sistema, preannunciato con più ampio margine dalla tachicardia e dai segni cutanei descritti precedentemente.
Se il paziente, cosciente, presenta segni e sintomi di possibile cedimento posizionarlo in posizione di Trendelenburg, col tronco e la testa supini e le gambe sollevate per favorire il ritorno venoso di sangue al cuore. Valutare i segni di punture/morsi e comportarsi come descritto nei paragrafi precedenti, ricordandosi di rivalutare periodicamente il paziente in attesa dell’arrivo dei soccorsi.
In caso il paziente presenti solo segni cutanei senza interessamento della funzione cognitiva, respiratoria e cardiocircolatoria, valutarle comunque attentamente alla ricerca di alterazioni, rimuovere nell’eventualità il pungiglione dalla zona di puntura e osservare la cute per evidenziare presenza di gonfiori, rossore, sensazione di prurito generalizzato rivalutando più volte il paziente per evidenziare peggioramenti testimoniati da aumento della superficie arrossata, aumento del gonfiore e della sensazione di prurito.
Per quanto riguarda l’allergia alle clorammine valutazione e trattamento rimangono gli stessi, dalla chiamata di emergenza fino all’esecuzione della valutazione ABC (Airway: Coscienza e vie aeree, Breathing: Respiro, Circulation: Circolo ematico), ponendo maggior attenzione alla valutazione della funzionalità respiratoria, rimanendo valido quanto dello all’inizio di questo testo sul sito di azione di questo allergene.
Se possibile è consigliabile spostare il paziente all’esterno, a lontano dalla zona dell’impianto dove è situata la vasca: questa operazione, riducendo la concentrazione della sostanza scatenante (cloro) avrà lo stesso se non addirittura maggiore beneficio della rimozione del pungiglione in caso di puntura, evitando ulteriori somministrazioni dell’allergene al paziente.
Per concludere, è importante poter effettuare rapidamente una diagnosi differenziale per escludere altri quadri clinici che possono presentare alcuni sintomi analoghi (es. reazioni vaso-vagali, ischemia miocardica, aritmie cardiache, epilessia, ecc), ma ricordate che anche se non siete sicuri che i sintomi siano provocati proprio dallo shock anafilattico, seguite queste istruzioni e agite immediatamente:
Allertare servizio di emergenza sanitaria;
Togliere subito il pungiglione e informare qualcuno della puntura e dell’allergia. Questa operazione va compiuta con cautela e delicatezza per evitare di liberare altro veleno dal sacchettino che si trova alla base del pungiglione o, in caso di allergia a clorammine, spostare il paziente in ambiente ventilato;
Valutazione del paziente e attuazione delle manovre di primo soccorso;
http://www.achesandpainsmedical.com.au/uploads/images/epi-pen-anaphylaxis.jpg
Assunzione immediata delle pastiglie d’emergenza, nel caso si abbia la conoscenza di allergia dichiarata nel caso contrario, applicare ghiaccio sulla zona colpita per ridurre l’assorbimento del veleno e per prevenire il gonfiore e il dolore, nei casi più lievi il medico o il farmacista potranno consigliare la semplice ammoniaca o una crema per ridurre il prurito. Prestare comunque attenzione alle sostanze utilizzate, che devono essere certificate “classe 1″ per non recare danno a terzi. In caso di reazione generalizzata (gonfiore al viso e della lingua, difficoltà di deglutizione, affanno,vertigine ecc.): siringa auto iniettante per l’adrenalina; Per bambini di peso inferiore ai 30 kg: siringa auto iniettante per l’adrenalina per bambini o compresse e gocce di farmaci beta-agonisti (come l’albuterolo) per alleviare i sintomi respiratori sperando che abbiano già riconosciuto in precedenza questa problematica e quindi che chi è con loro possegga la sostanza;
Rivalutazione del paziente fino all’arrivo dei soccorsi;
Se i farmaci sopra descritti non sono in possesso del paziente o di chi lo accompagna la somministrazione degli stessi deve essere svolta in presenza di personale sanitario; diventa quindi di fondamentale importanza l’attivazione del meccanismo di soccorso, per il trattamento e il trasporto in ambiente protetto, per prevenire gli effetti tardivi dell’anafilassi.
Condizione basilare per cui questo accada è che la figura professionale che valuta dinamica e segni e sintomi allerta in modo adeguato il servizio sanitario di emergenza. Nella chiamata di soccorso dovranno essere fornite tutte le informazioni inerenti all’evento: per esempio “da quanti minuti è stato punto”, quante volte, cosa vedo, parametri o condizione, ecc…
Alex Stecchezzini (RESCUE)
Products Specialist Emergency Technician
Alberto Bagni
Infermiere presso P.A. Croce Blu Soliera – Mo
www.alexstecchezzini.it – emtformazione@gmail.com
